TOMA
DE DATOS
Se
persigue reconstruir "in situ" qué circunstancias se daban en el
momento inmediatamente anterior al accidente que permitieron o posibilitaron la
materialización del mismo.
Ello
exige recabar todos los datos sobre tipo de accidente, tiempo, lugar,
condiciones del agente material, condiciones materiales del puesto de trabajo,
formación y experiencia del accidentado, métodos de trabajo, organización de la
empresa... y todos aquellos datos complementarios que se juzguen de interés
para describir secuencialmente cómo se desencadenó el accidente.
En
la acción que necesariamente debe llevarse a cabo para recabar los datos
anteriores hay que tener presentes varios detalles:
- Evitar la búsqueda
de responsabilidades. Se buscan causas y no responsables.
- Aceptar solamente
hechos probados. Se deben recoger hechos concretos y objetivos y no
interpretaciones o juicios de valor.
- Realizar la
investigación lo más inmediatamente posible al acontecimiento.
- Preguntar a las
distintas personas que puedan aportar datos (accidentado, testigos presenciales,
encargado o mando directo).
- Reconstruir el
accidente "in situ". Para la perfecta comprensión de lo que ha
pasado, es importante conocer la disposición de los lugares y la
organización del espacio de trabajo.
- Recabar información
tanto de las condiciones materiales de trabajo (instalaciones,
máquinas), como de las organizativas (métodos y procedimientos de
trabajo) como del comportamiento humano (cualificación profesional,
aptitudes, formación).
La
calidad del posterior análisis depende de la calidad de los datos recabados.
Ello da una idea de la importancia que tiene esta fase de toma de datos, ya que
un análisis riguroso de causas sólo es posible si previamente la toma de datos
ha sido correcta.
ORGANIZACIÓN
DE LOS DATOS RECABADOS
El
árbol de causas o diagrama de factores del accidente, persigue evidenciar las
relaciones entre los hechos que han contribuido en la producción del accidente.
El
árbol acostumbra a construirse de arriba hacia abajo partiendo del suceso
último: daño o lesión, aunque puede también construirse de derecha a izquierda
o de izquierda a derecha partiendo en todos los casos de la lesión o del daño.
A
partir del suceso último se delimitan sus antecedentes inmediatos y se prosigue
con la conformación del árbol remontando sistemáticamente de hecho en hecho,
respondiendo a la pregunta:
"¿Qué
tuvo que ocurrir para que este hecho se produjera?"
Primera
situación
El
hecho (x) tiene un sólo antecedente (y) y su relación es tal que el hecho (x)
no se produciría si el hecho (y) no se hubiera previamente producido.
Segunda
situación
El
hecho (x) no se produciría si el hecho (y) no se hubiese previamente producido,
pero la sola producción del hecho (y) no entraña la producción del hecho (x),
sino que para que el hecho (x) se produzca es necesario que además del hecho
(y) se produzca el hecho (z).
El
hecho (x) tiene dos antecedentes (y) y (z).
Tercera
situación
Varios
hechos (x1), (X2) tienen un único hecho antecedente (Y) y su relación que ni el
hecho (X1), ni el hecho (X2) se producirían si previamente no se produjera el
hecho (y).
Cuarta
situación
No
existe ninguna relación entre el hecho (x) y el hecho (y) de modo que (x) puede
producirse sin que se produzca (y) y viceversa. Se dice que (x) e (y) son dos
hechos independientes y en su representación gráfica, (x) e (y) no están
relacionados.
Se
busca así no quedarse sólo en las causas inmediatas que desencadenaron el
último suceso, sino identificar problemas de fondo que originaron las
condiciones en las que sucedió el accidentes. Las medidas que se adopten, por
ejemplo, respecto a la mejora de la acción preventiva, servirán para la mejora
global y así para evitar otros accidentes.
Las
conclusiones deben traducirse en un plan de trabajo, con fechas, acciones
concretas, objetivos, responsables, debe ser además objeto de un seguimiento en
cuanto a su cumplimiento y a su eficacia. El contenido, las medidas
correctoras, deben incorporarse al plan de prevención de la empresa.
Fuente: http://www.insht.es/InshtWeb/Contenidos/Documentacion/FichasTecnicas/NTP/Ficheros/201a300/ntp_274.pdf
GrupoArtema: Soluciones y compromiso para el desarrollo sustentable de la sociedad.
Fuente: http://www.insht.es/InshtWeb/Contenidos/Documentacion/FichasTecnicas/NTP/Ficheros/201a300/ntp_274.pdf
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